糖尿病足患者常因长期高血糖合并糖尿病肾病，导致肾功能不全，而药物需经肾脏排泄，肾功能不全时易导致药物蓄积，增加不良反应风险。因此，此类患者用药需严格遵循 “减量、避毒、监测” 原则，根据肾功能水平调整方案，避免加重肾损伤。
肾功能评估与用药调整依据。临床常用估算肾小球滤过率（eGFR）评估肾功能，eGFR≥90 mL/min 为正常，60-89 mL/min 为轻度不全，30-59 mL/min 为中度不全，15-29 mL/min 为重度不全，<15 mL/min 为终末期肾病。用药前需明确患者 eGFR 水平，根据药物说明书或临床指南调整剂量或更换药物。
降糖药物的选择与调整。胰岛素主要经肾脏排泄，肾功能不全时排泄减少，易导致低血糖，需根据 eGFR 水平减量：eGFR 30-59 mL/min 时，胰岛素剂量减少 25%-50%；eGFR<30 mL/min 时，剂量减少 50%-75%，同时密切监测血糖。口服降糖药方面，二甲双胍在 eGFR≥45 mL/min 时可正常使用，eGFR 30-44 mL/min 时需减量，eGFR<30 mL/min 时禁用；磺脲类药物（如格列齐特、格列美脲）在 eGFR<60 mL/min 时需减量，eGFR<30 mL/min 时禁用；二肽基肽酶 4 抑制剂（如西格列汀）在 eGFR≥50 mL/min 时正常使用，eGFR 30-49 mL/min 时减量，eGFR<30 mL/min 时禁用；钠 - 葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂在 eGFR<45 mL/min 时禁用，以免增加感染与肾损伤风险。
抗生素的选择与调整。需避免使用肾毒性强的抗生素，如氨基糖苷类、万古霉素等，此类药物在肾功能不全时易导致耳肾毒性；可选用肾毒性低的抗生素，如青霉素类（青霉素 G、阿莫西林）、头孢类、喹诺酮类等。同时，需根据 eGFR 水平调整剂量：例如，头孢呋辛在 eGFR 30-59 mL/min 时剂量减半，eGFR<30 mL/min 时剂量减为 1/3；左氧氟沙星在 eGFR 50-80 mL/min 时正常使用，eGFR 20-49 mL/min 时减量，eGFR<20 mL/min 时需延长给药间隔。
其他药物的调整。改善循环药物中，前列地尔在肾功能不全时需减量，避免加重肾脏负担；营养神经药物中，甲钴胺在肾功能不全时可正常使用，但需监测维生素 B12 水平；止痛药物中，非甾体抗炎药（如布洛芬、双氯芬酸钠）在 eGFR<60 mL/min 时需慎用，避免加重肾损伤，可选用对乙酰氨基酚或弱阿片类药物（如曲马多），但需控制剂量。
用药监测与注意事项。用药期间需定期监测肾功能、电解质、血糖等指标，根据结果及时调整用药方案；避免联用多种肾毒性药物，如抗生素与非甾体抗炎药联用，需严格评估必要性；指导患者足量饮水（每日 1500-2000 mL，无心力衰竭时），促进药物排泄；若出现尿量减少、水肿、恶心、呕吐等症状，需立即停药并就医。
总之，糖尿病足肾功能不全患者用药需以保护肾功能为前提，根据 eGFR 水平合理选择药物、调整剂量，加强监测，避免药物蓄积与肾毒性，确保治疗效果与用药安全。
*科普内容仅供参考，具体用药请遵医嘱
青岛市市南区中西医结合医院 周围血管病科 高岩
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